ಫಲಾನುಭವಿಗಳ ಅವಶ್ಯಕತೆ :- ಕೃತಕ ಕೈ ಕೃತಕ ಕಾಲು ಶ್ರವಣ ಸಾಧನ 1. ಫಲಾನುಭವಿಯ ಹೆಸರು/ Name of Beneficiary :- 2. Postal Address :- 3. ವಯಸ್ಸು /Age :- ಗಂಡು-ಹೆಣ್ಣು | Male/Female : 4.ಉದ್ಯೋಗ / Occupation:- 5.ಮಾಸಿಕ ಆದಾಯ / Monthly Income:- 6.ಆಧಾರ ಕಾರ್ಡ ಸಂಖ್ಯೆ / Aadhar Card No :- 7. ಕೈ ಕಾಲಿನ ದೋಷದ ವಿವರಣ : ಪೋಲಿಯೋ / ಮೊಣಕಾಲಿನ ಮೇಲೆ / ಮೊಣಕಾಲಿನ ಕೆಳಗೆ --Nature of defect: Polio, Above Knee Below Knee Below Elbow Above Elbow 8. ಫಲಾನುಭವಿಯು ಇತರೆ ಯಾವುದೇ ಕಾಯಿಲೆಯಿಂದ ಬಳಲುತ್ತಿದ್ದಾರೆಯೇ ? ವಿವರ --Beneficiary is suffering from any other disease Details. 9. ತಮ್ಮ ಕೈ / ಕಾಲು/ ಶ್ರವಣ ಎಷ್ಟು ವರ್ಷಗಳಿಂದ ಮತ್ತು ಯಾವ ಕಾರಣದಿಂದ ನ್ಯೂನ್ಯತೆ ಹೊಂದಿದೆ ? Since How many years your hand / leg / Hearing was Amputed & what was the reason? If you don't mention these particular Artificial Limb will not be provided. 10. ತಾವುಗಳು ಈ ಹಿಂದೆ ಯಾವುದೇ ಕೃತಕ ಕೈ / ಕಾಲು / ಶ್ರವಣ /ಜೋಡಣಾ ಶಿಬಿರದಲ್ಲಿ ಸೌಲಭ್ಯ ಪಡೆದಿದ್ದರೆ ಅದರ ವಿವರ :- 11. ಮೋಬೈಲ್ ಸಂಖ್ಯೆ / ಟೆಲಿಫೋನ್ ಸಂಖ್ಯೆ / ಎಸ್.ಟಿ.ಡಿ. ಕೋಡ್ ಸಹಿತ) -- Mobile No. / Phone No with STD Code : ಸ್ಥಳ/Place : ದಿನಾಂಕ /Date : Submit Thank You..! “Success! 🎉 Your message has been submitted.”
